מילדות לנשיות עם ADHD





                       מילדות לנשיות עם ADHD
עולמן הרגשי והנפשי של נשים עם הפרעות קשב וריכוז


כנס שהתקיים בתל השומר 2012


                      מרצה – ד"ר איריס מנור, פסיכיאטרית.
 


אפיון מגדרי של ממצאי הפרעות הקשב באוכלוסייה לפי גילאים


                      הפרעת קשב היא הפרעה שכיחה מאד יחסית. לפי ההערכה כ - 7-10% מאוכלוסיית הילדים והמתבגרים סובלים מהפרעה זו. אך כיצד מתחלק אחוז זה בין הבנים והבנות? האם החלוקה עקבית לאורך כל הגילאים?


                      היחס בין המגדרים


                       מתברר שהספרות אכן מתארת הבדל בין המינים מבחינת השכיחות, אך ההבדל אינו כה ברור. הסיבה: ההבדל מושפע מאופן הבדיקה. למשל, בבדיקה מדגמית של מרפאות נוירולוגיות ומרפאות להתפתחות הילד היחס הוא 9:1 (על כל תשעה בנים בת אחת). לעומת זאת, כאשר בודקים מסגרות נרחבות וכלליות יותר, כמו מדגם של שכבה בביה"ס, היחס הופך להיות 4:1 (על כל ארבעה בנים בת אחת). כאשר עוברים לגיל מבוגר יותר, במרפאות המבוגרים, מקבלים יחס של 1:1. כלומר, לכאורה עם חלוף השנים, "נולדות" בנות עם הפרעת קשב. מאפיין זה עצמו של חוסר בהירות הוא חלק מהתמונה הכוללת של הפרעת הקשב והנשיות, כפי שיתואר להלן.


כפי שנאמר כבר, הפרעת קשב היא הפרעה חווייתית המתבטאת בכמה אופנים וביניהם:


• הצפה מתמדת של גירויים


• קושי להבדיל בין עיקר לטפל


• קושי להתנהל תוך שמירה על סדר וארגון


• הפרעות בויסותים של ריתמוסים ביולוגיים שונים, כגון שינה, תאבון, תחושה ואף מצב רוח.


                       תמונת החלוקה בין המינים משתנה עם הגיל


                      מרכיב נוסף חשוב ביותר בהפרעת הקשב הוא היותה התפתחותית. דהיינו, התמונה המתקבלת בגילאים הצעירים שונה מהתמונה המתקבלת בגילאים המבוגרים יותר, וגם נובעת ממנה.


                      ילדים שאינם מטופלים בגיל צעיר הולכים ומפתחים תסמינים נוספים במהלך התבגרותם. חלק מהתסמינים הם רגשיים, חלקם חברתיים, וחלקם תפקודיים. בסופו של דבר נוצר נזק מצטבר שהשפעתו על היקף התמונה הקלינית וצורתה עלולה להיות מאוד משמעותית.


                      הבנה זו של ההתפתחות היא המניע העיקרי להמלצה לאבחון ולטיפול מהגיל הצעיר. אי אפשר להגזים בערכו ובחשיבותו של מרכיב המניעה בטיפול.


                       כדי למקד את הדיון בביטוייה של ההפרעה אצל המין הנשי, אמפה את המאפיינים החשובים לפי שלושה פרמטרים: קבוצות גיל שונות, דרכי ביטוי ומאפיינים שונים בהתאם לגיל, וההבדל המובהק שקיים בין בנים לבנות.


                      מאפייני התנהגות ילדות עם ADHD בגיל הצעיר


                      אחד המאפיינים של בנות בגיל החביון (גיל טרום התבגרות) הוא הבשלה חברתית מהירה יותר. הבשלה זו מתוארת בכל ספר או טקסט העוסק בהתפתחות הילד. משמעותה היא שהילדה מודעת לדרישות ולציוויים החברתיים הרבה יותר מהילד ה"רגיל" בן גילה.


                      לכן, בנות בגיל הצעיר קשות מאוד לאבחון וזיהוי


                      כתוצאה מההבשלה החברתית המוקדמת תהיה התנהגותה של הילדה עם הפרעת הקשב הפוכה מזו של הילד. בעוד שהילד עם הפרעת הקשב וההיפראקטיביות יהיה פעיל מאד בכיתה, יפריע וירעיש ללא הרף, הילדה הסובלת מאותה הפרעה "תתאפק" לכאורה.


                       רשמתי: תתאפק "לכאורה", מכיוון שמדובר בהפרעה גופנית, לגביה יכולת האיפוק נמוכה ודורשת משאבים נפשיים רבים. למעשה, הילדה "תפריע בשקט". היא תצייר במחברתה, תמולל פיסת נייר או תניע את ידיה ואת רגליה תחת השולחן כך שהמורה לא תראה ולא תכעס עליה. התוצאה היא, כמובן, שהמורה אינה רואה את ההתנהגויות שמהוות ביטוי להפרעה. במצבים אחרים אותה ילדה אכן "תחזיק את עצמה" בכיתה, אבל כאשר היא תגיע הביתה היא תהיה נסערת, עצבנית, בוכה בקלות, ותבטא מתח ומצוקה שלא יהיו מובנים לסובבים אותה, בעיקר אם ציוניה טובים.


                      האינסטינקט הראשוני במקרים אלו הוא לייחס את המצוקה לבעיה רגשית כלשהי, ולא להפרעת קשב. כתוצאה מכך, התייחסותם של ההורים או הגורמים בבית הספר אל הילדה תהיה התייחסות שלא לוקחת בחשבון הפרעה אורגנית, ותתבטא ככעס או כדאגה, תלוי בנסיבות.


                      כאשר ילדה כזו מראה קשיי למידה או מצוקה נפשית, קשה מאוד לזהות כי מדובר בהפרעת קשב "שהרי הילדה שקטה כל כך". לא יעלה על דעתו של הצוות החינוכי להפנות את הילדה לאבחון הפרעת קשב וריכוז, כפי שהם עשויים לעשות במהירות לגבי ילד זכר בן גילה שהתנהגותו מוחצנת יותר. במקום זאת, היא מוחשדת בליקויי למידה, במצוקה רגשית, או שנאמר עליה כי "היא פחות נבונה", והיא מופנית למסגרות האבחון ו/או הטיפול הלא תואמות.


                      ההשלכות של אי-אבחון מוקדם עלולות להיות קשות ביותר


                      יודגש שוב, כי אבחון דידקטי או פסיכודידקטי אינו מתאים לאבחון הפרעת קשב ויעילותו נמוכה מאד, כך שהסיכון לא לאתר את ההפרעה, ולפיכך לא לטפל בה, גבוה. וכך, הבנות בגיל בית הספר, גם אם הן היפראקטיביות, אינן נתפשות ככאלה ואינן מזוהות על ידי הצוות החינוכי כפי שהבנים מזוהים. מכיוון שהבנות אינן מבטאות את מצוקתן על ידי דפוסים אופייניים הן עלולות להתחיל בדרך ארוכה של אי הבנה, של הערכה נמוכה יותר ליכולותיהן, של דימוי עצמי הולך ויורד בהתאמה ושל טיפולים לא תואמים אשר גורמים להחמרה של מצבן במקום לתיקונו ושיפורו.


מאפייני התנהגות ילדות עם ADHD בגיל ההתבגרות


                      בגיל ההתבגרות מתחילים להופיע מאפיינים נוספים הטיפוסיים לבנות. המתבגרות הסובלות מהפרעת קשב, עם או בלי היפראקטיביות, מתקשות יותר ויותר להתמודד עם הקושי הבסיסי הנובע מההפרעה, דהיינו הקושי בקשב, ברצף, בסדר ובארגון. ציוניהן עלולים ללכת ולרדת והן מתחילות להראות את הסימנים, שמראים גם הבנים הסובלים מההפרעה של משיכה לריגושים ולסיכונים.


                      העדר אבחון וטיפול עלול להוביל למצוקות קשות בגיל ההתבגרות


                      השילוב של דימוי עצמי שהלך והידרדר (כפי שצוין, מדובר בהפרעת התפתחותית בה הטיפול או היעדרו משפיעים על הביטויים העתידיים של ההפרעה), של חוסר הבנה של הילדה עצמה ושל סביבתה את קשייה, ושל הדחפים והדרישות של גיל ההתבגרות, מובילים במקרים רבים לתמונה של מתבגרת מרדנית, המעשנת כבר מגיל צעיר (מאפיין טיפוסי להפרעת קשב לא מטופלת), הנמצאת בהידרדרות לימודית, הנמשכת לריגושים ולסיכונים רבים.


                      לא פעם, כחלק מהמצוקה הנפשית המתפתחת בנות אלו מבטאות דחפים הרסניים לגבי עצמן, פוצעות את עצמן ואף עלולות לבצע אקטים אובדניים. במידה והאבחנה אינה נעשית, מתבגרות אלו מאובחנות פעמים רבות כמי שסובלות מהפרעת אישיות גבולית borderline personality disorder והטיפול בהן הולך ומתרחק מההפרעה המקורית אל מחוזות הטיפול בהפרעות האישיות, שהוא שונה לחלוטין מבחינת ההבנה והתפיסה.


                      קיימים כיום דיווחים רבים בספרות על הבלבול ועל נטיית היתר לאבחן הפרעת אישיות גבולית בבנות הסובלות מהפרעת קשב. יש לציין, שחלקן אכן מפתחות מרכיבים אישיותיים המוגדרים גבוליים, אך תחת טיפול בהפרעת הקשב יש סיכוי רב לצמצם ולעתים אף להעלים תסמינים אלו.


ADHD                      והריונות לא רצויים


                      מרכיב נוסף, האופייני לבנות בלבד, וקשור גם לאימפולסיביות וגם למרכיב האישיותי המתפתח הוא הסיכון של הריון לא רצוי. קיימים דיווחים רבים בספרות כי מתבגרות הסובלות מהפרעת קשב נכנסות להריון לא רצוי ו/או להריון של גיל ההתבגרות בשכיחות גבוהה בהרבה מנערות שאינן סובלות מההפרעה. בנוסף לנזק הרגשי והחברתי שהדבר יוצר, יש לזכור כי הריונות אלו מוגדרים כהריונות בסיכון גבוה בפני עצמם, כולל סיכון רב יותר ללידות מוקדמות, למשקל לידה נמוך ועוד, שהם גורמי סיכון סביבתיים להתפתחות הפרעת קשב אצל התינוק.


                     הפרעה בהסוואה – הרגלי סדר וארגון כפייתיים כפיצוי על הפרעת קשב


                      הפרעה נוספת שכיחה בגיל ההתבגרות ובעיקר בבנות היא דווקא התמונה ההפוכה. בנות שאינן אימפולסיביות והיפראקטיביות, אלא להפך, ממשיכות "להסתיר את אי השקט מתחת לשולחן" הולכות ומפתחות מנגנונים נוקשים יותר ויותר להתמודדות עם ההפרעה. אמנם תמונה זו קיימת גם בבנים, אך היא שכיחה יותר בבנות. תמונה זו מתעצמת בגיל הבגרות, אז ניתן לראות מעין "פרופיל" של האישה עם הפרעת הקשב, שהיא אישה מסודרת ביותר, מאורגנת באופן כמעט קיצוני, אך כתוצאה נמצאת במתח ובלחץ בלתי פוסקים.


                      כאשר השפה העממית מדברת על "ללמוד להסתדר" עם ההפרעה, הביטוי שלה בפועל הוא הנטייה הכפייתית לפיתוח הרגלי סדר קיצוניים. מכיוון שמדובר בקושי אמיתי ופיסי, ומכיוון שהפרעת הקשב כשלעצמה שקופה, והאישה הסובלת ממנה אינה יודעת על קיומה, היא מפתחת מנגנוני הישרדות שבאים לידי ביטוי בסדר נוקשה ביותר. דפוסי ההתנהגות הללו יכולים לנוע מעריכת רשימות מפורטות לכל דבר ועניין, דרך ארגון קיצוני של הבית עם לוח זמנים נוקשה, ועד סדר יום שלא ניתן לחרוג ממנו, ואלה רק מעטות מהדוגמאות.


                      מכיוון שמדובר במנגנון הישרדותי שאינו יעיל במיוחד (כמו רוב המנגנונים מסוג זה), האישה משלמת מחיר במתח נפשי גבוה, בתחושת לחץ מתמדת ובתחושה של מרדף בלתי פוסק אחר המטלות. התחושה היא, שמטלות חייבות להיעשות מיידית או לפי הסדר הקבוע מראש, פן תישכחנה, והפחד הנסתר הוא שהכאוס הפנימי יתפרץ. או אז, אי הסדר יהיה מוחלט, היות שלא תהיה אפשרות לשלוט בו, וחוסר הערך האישי המוסתר בקפידה ייחשף לכולם.


                     נשים אלו מבטאות מצוקה נפשית. תופעות פיזיות כמו כאבי ראש, דיכאון, חרדה ועוד הן שכיחות ביותר. לנוכח תופעות אלו, מופנות הנשים לטיפול במהירות רבה, אך הטיפול מוגדר כטיפול בדיכאון ו/או בחרדה. כתוצאה מכך רבות מהן מטופלות בתרופות נוגדות דיכאון שאינן בהכרח התרופות המתאימות למצבן. יודגש, כי גם גברים יכולים להראות מאפיינים אלו, אך שכיחותם אצל משים גדולה יותר.


סיכום                       הפרעת הקשב קיימת בכל הגילאים ובשני המינים. מכיוון שמינים שונים זה מזה, כפי שידוע לכול, הרי שגם בביטויי הפרעת הקשב הם שונים זה מזה. הנשים מבשילות מוקדם יותר מבחינת ההבנה החברתית. הנשים נחשפות לציפיות חברתיות וסביבתיות השונות מאילו שמופנות כלפי בנים זכרים. הנשים הן בעלות המאפיינים גופניים ורגשיים השונים מאלו המאפיינות גברים. על כן, הנשים גם מראות תמונה שונה מהגברים, אשר עלולה להטעות ולבלבל אותנו אנשי המקצוע ולגרום לנו לטפל בהפרעה ה"לא נכונה", או במסכה שמתחתיה יושבת הפרעת הקשב.